呼庄家爆料:雷加利斯 VS 埃瓦尔吸机不够用,80岁以上的危重病人先“拔管”,对吗?

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這幾天有兩條新聞很值得放在一起審視。第一條是,3月26日,據德國《巴登日報》(Badische Zeitung)報道,法國斯特拉斯堡大學醫院因醫療能力不足,不再

呼庄家爆料:雷加利斯 VS 埃瓦尔吸机不够用,80岁以上的危重病人先“拔管”,对吗?

呼庄家爆料:雷加利斯 VS 埃瓦尔吸机不够用,80岁以上的危重病人先“拔管”,对吗?

這幾天有兩條新聞很值得放在1起審視。

第1條是,3月26日,據德國《巴登日報》(Badische Zeitung)報導,法國斯特拉斯堡大學醫院因醫療能力不足,不再給80歲以上處危重狀態的病人吸氧,而是使用助眠產品和平靜藥物進行“遷就療法”。所謂遷就療法,指的是僅為病人減輕痛苦,並給予他出道第2個賽季就帶領上海大沙魚擊敗瞭不可1世的81男籃,他是NBA狀元,他是禪師都想挖角的建隊核心,他具有5個NBA最好陣容,他是名人堂成員,他的成績令所有亞洲球員都難以企及,他就是中國籃球史上無人能及的存在——姚明。臨終關懷。

第2條是,3月28日,《柳葉刀》主編Richard Horton在《柳葉刀》發表評論,題目為《現實世界:COVID⑴9和NHS——國傢醜聞》(Offline:COVID⑴9 and NHS—“a national scandal”)。作者認為“當這1切結束時,NHS英格蘭委員會應全部辭職”,由於英國政府履行的“遏制-延緩-減緩-研究”策略失敗,“群體免疫”意味著毫無必要的生命的犧牲。醫學類頂級期刊通過“評論”轉達如此嚴厲的批評,尚屬少見。

據傳在靠近印度海得拉巴羽毛球學院附近的地方,發現2例疑似病例檢測呈陽性,而印度羽毛球國傢隊選手的訓練基地——戈比昌德羽毛球學院據此地唯一10幾千米。

兩條轟動全球的新聞,背後傳遞出來的信息,即是經典的電車困難:1輛剎車失靈的有軌電車,是撞上A軌道的5個人,還是撞上B軌道的1個人,全在“你”——持按鈕者的1念之間。你按還是不按?

居高的沾染人數和重癥患者,有限的醫療資源和經濟資源,面對無價而同等的生命,怎樣分配?

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解決資源才是根本

對“決策者”、或那個按按鈕的人來講,要想有效地控制病毒的傳播,下降病患的死亡率,不能僅僅依托政治預見和道德直覺,而更需要依托專業知識和經過沉思熟慮的計算,去實事12月31日,在日本東京大田區市民體育中心將舉行包括3場世界戰在內的職業拳擊比賽,其中來自中國新疆塔城的哈薩克族拳手烏蘭-托瞭哈孜將會挑戰WBO的112磅世界拳王、田中恒成。求是地分配稀缺資源、安置隔離者、控制感染范圍等等。

這裡面又分兩種情況,1種像美國,即便依照“8萬人死亡”的模型(下文提到)測算,醫療資源特別是呼吸機也還是夠的,但地方政府和聯邦政府仍然保持博弈,希望爭取更多的資源令自己保持主動。

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3月28日,醫護人員將病人送往美國紐約佈魯克林1傢醫院的急診室(新華社 郭克/攝)

疫情中面臨死亡要挾的,主要是占確診患者總數5%的重癥患者,重癥患者中的1半,需要插管和機械通氣。以美國確診10萬人來算,有5000人為重癥患者,其中大約2500人需要呼吸機。

美國現有16萬臺呼吸機,國傢戰略資源儲備中另有12700臺,目前來看是充足的。

3月26日,美國華盛頓大學健康指標與評估研究所的教授和主管克裡斯托弗·默裡,給出1份數據圖表。他通過模型得出,美國各州疫情高峰將從4月的第2周開始,延續到5月。在高峰日期,美國床位短缺數為49292張,ICU病床短缺數為14601張,需要呼吸機18767臺。估計在未來4個月內,美國共有81114人死於COVID⑴9。

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李強在接受表彰時首先感謝瞭組委會授與的榮譽。他表示,黨的109大以後,打好脫貧攻堅戰成為全面建成小康社會的3大攻堅戰之1。2020年更是脫貧攻堅工作收官之年、全面建成小康社會目標實現之年。習近平總書記在近日主持黨外人士座談會時就曾指出,全國工商聯支持廣大民營企業傢積極實行社會責任,積極投身扶貧行動和公益慈善事業。作為中國特點社會主義事業的建設者,企業和個人如何在新時期下推動公益慈善公益扶貧事業發展,已成為當前的重要議題。文藝工作者應當守好宣揚陣地,切實發揮宣揚引領的作用,真正引導社會公眾關心慈善、支持慈善、參與慈善。李強還表示,最幕控股團體也將積極參與出品扶貧、公益慈善的精品力作,在普及慈善意識、傳播慈善文化、宏揚傳統美德、講好慈善故事等方面發揮積極作用。

華盛頓大學醫學院團隊研究報告

根據此項預測,呼吸機的需求量並未超過2萬臺。但是,由於各州的疫情嚴重程度不盡相同,呼吸機保有量也不盡相同,1些出現疫情嚴重的州希望中央政府挑唆下來的呼吸機多多益善。

紐約州州長科莫24日怒批聯邦政府抗疫不力,連問“呼吸機在哪裡?防護服在哪裡?口罩在哪裡?總統說這是1場戰爭,那就要像打仗1樣行動啊!”他控訴,美國聯邦緊急事務署說,給紐約州送來瞭400臺呼吸機,但紐約州需要3萬臺,“那你來在這26000名要死的人裡選吧”。(註:這裡科莫算錯瞭,應當為29600臺。)

如果以3萬人需要呼吸機倒推,紐約州最少有120萬人確診。截至3月28日,紐約州確診人數超過4萬,加上實施的1系列禁足措施,需要3萬臺呼吸機可能有誇大的成份。

但這類焦慮的心理是可以理解的:隻要資源充足,就不用陷於“電車困難”的兩難窘境瞭,這是寄希望於從“源頭”解決問題。

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今年9月,楊興新和朋友合夥,在昆明開瞭1傢名為拳興拳擊健身俱樂部的拳館,也開始嘗試做教練和推行人。這是熊朝忠的文山熊朝忠國際拳擊健身俱樂部、韋憲錢和林國偉的昆明名人堂以後,劉剛培養的拳手中,又1名開始轉換身份,轉而培養職業拳擊接班人的弟子。

生死指南

第2種情況就是產生在乎大利、西班牙的醫療資源擠兌現象,也包括法國斯特拉斯堡大學醫院對80歲以上處危重狀態的病人“拔管”,這些情況必將引發無可避免的人性災害,也極大加重瞭“決策者”的心理壓力。

如果真的到瞭“窮途末路”的那天,這個按鈕,怎樣按?

1些國傢或地區已為這類極端情況撰寫瞭“指南”,便於政府或醫院,特別是醫護人員在“救命”的醫療裝備短缺的時候做出選擇。

紐約有《呼吸機分配指南》。

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紐約州呼吸機分配指南

紐約州生命與法律工作隊(New York State Life and Law Task Force)成立於1985年,在州衛生部2007版《呼吸機分配倫理與臨床指南》的基礎上,2015年進行瞭再度完善。

工作隊成心融會瞭醫學、公共衛生、法律、宗教、哲學和生物倫理學各方面的專傢意見,並將客觀的建議轉化為具體的臨床方案。

它的道德框架基於以下原則:

護理義務:尊重醫療服雷恩-凱利曾在2004-05賽季加盟江蘇南鋼,征戰CBA,後來效率過上海大沙魚。離開中國以後,他繼續前往其他國傢繼續職業生涯,目前在籃網隊擔負訓練師。有機會重回中國,雷恩-凱利很興奮,“我在CBA打瞭4個賽季,可以把很多隊友、教練乃至對手稱為兄弟。姚明、劉煒、孫悅、Max(張兆旭)、易立、大唐(唐正東)、胡雪峰、孟達、楊力、朱芳雨、杜鋒、王仕鵬……還有很多。”務提供者照料患者的基本義務。

管理資源的責任,制定計劃的責任和正義的分配:通過在緊急短缺時提早設計公道的呼吸機分配系統來避免不同等狀態的產生。

透明:在醫療保健提供者、患者、患者傢屬和公眾之間進行清晰1致的溝通。

這項方案裡,評估的關鍵是按器官順序評估衰竭打分,醫生必須衡量瞭6個關鍵器官和系統的功能。該準則規定,有關呼吸機分配的決定絕不應基於非臨床因素,例如種族、性取向、社會經濟地位、生活質量、支付能力或在社會中的作用。該客觀方法被認為在遵照重要社會價值的同時,是增加幸存者人數的最好方法。

和紐約1樣,德國也沒把“年齡”作為判斷標準。

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3月24日,在德國梅謝尼希,1名紅10字會的工作人員在幫助1名汽車上的司乘人員在“得來速”式新冠病毒檢測站進行檢測(烏爾裡希·胡夫納格爾/攝)

德國重癥監護和急診醫學跨學科協會(DIVI)主席烏韋·詹森斯(Uwe Janssens)3月26日在柏林記者會上表示,"如果面臨困難情況,我們必須在患者之間做出選擇。為此我們需要做好準備。"

德國7個醫學協會通過1項“生死指南”,指出病人在經太重癥醫治後存活的概率將是醫生斟酌的主要因素,終究的決定將由3位來自不同醫學領域的專傢共同做出。

指南寫道,新冠病癥的嚴重程度、次要疾病和患者的意願也是斟酌因素,但年齡和社會地位不在斟酌之列。烏韋·詹森斯表示,"我們非常明確地決定,年齡不是1項標準......"指南指出,去做這樣的決定將給醫治隊伍帶來很大的精神和道德挑戰,但明確的指點意見終究有益於減輕精神壓力,同時增強醫院的危機管理能力。

“雙效原則”

從疫情的角度去看,“電車困難”也不意味著完全束手待斃。

1個是盡可能在短時間內著手解決資源不足問題,從而抽掉這個困難的基礎。像特斯拉等車企,戴森等吸塵器企業,都開始制造呼吸機。原本的呼吸機制造商也在拼命提高產能。FDA頒發瞭緊急使用授權,允許醫療機構中緊急使用可以改裝為呼吸機的其他裝備。還有1些線上創新網站,發起“呼吸機創新大賽”,它們會為優越者提供制造資金。

另外一個就是以類似《紐約呼吸機分配指南》類的原則“兜底”,綜合多種背景的建議來實行專業的醫療臨床方案。不過,制定這樣的“指南”,還是要警惕“政治化”手法,就像“群體免疫”,執政者和立法者要依賴恐懼而施策,何嘗不是對“民主科學”的最大諷刺。

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3月17日,在德國法蘭克福,1傢藥店門口貼出口罩和消毒用品售罄的告示(新華社記者逯陽/攝)

其實這1類指南也被稱為“功利主義方法”,由於它通過把護理和醫治留給最可能從中受益最大的人,從而使整體健康最大化。如果隻有1臺呼吸機,它將被分配給更有可能生存的人,而非那些生存概率更小的人。這類“功利”,指的是生命健康的好處。

在現實中,人們常常見到的卻是真實的“功利”標準。例如,NBA球員最早拿到稀缺的新型冠狀病毒檢測劑。第2次世界大戰期間,兵士可以先於平民得到盤尼西林。在1960年代的西雅圖,社會價值是獲得定量供應的透析儀的標準之1。地震時,還冒出過“讓領導先走”的口號。

另外一個能幫巴斯拉開空間的球員,應當說是史蒂芬森。師弟可謂社交媒體達人,總能定期分享他的訓練視頻,最近看來,他有針對性的增加遠投訓練,明顯清楚來到CBA以後,自己的弱項在哪裡。過去,遼籃具有哈德森,最大的殺招莫過於不講理的3分球,如今當哈德森離開後,遼籃的3分球沒瞭要挾,作為核心外助,必須得站出來承當更多。師弟其實有這個能力,就看他比賽中是不是能夠保持專註。

現實是殘暴的,“誰可以活”的反面,就是“誰將等死”。

我們今天其實不是想決出1個誰“道德”或誰“不道德”的結果,由於泛道德化的批評毫無意義。即便各種各樣的“生死指南”都有種種隱患和問題,但我們不能用“道德”的大棒來綁架醫療人員或其他決策者,而更應當用倫理學和科學的原則,盡早思考我們自己的“生死指南”。

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3月24日,德國法蘭克福街頭拍攝的1輛救護車(新華社記者逯陽/攝)

“生死指南”的理論根據,就是倫理學的“雙效原則”。

雙效原則(principle of double effect)是1條醫學倫理原則。它試圖肯定,在甚麼情況下,那些既可以產生好結果又可以致使壞結果的行動在道德上是允許的。

在以下情況下,致使不良結果的非故意行動是可以接受的:

行動本身的性質是善的,例如消除疼痛和困苦。

行動之目的是為瞭取得良性效果,而不是相反。

良性結果超過不良結果,而且,行動的效益遠遠超出行動的風險(例如臨終病人的痛苦煎熬)。

話說回來,人總是不斷地面臨倫理窘境,總是不能不選擇1些東西,又放棄1些東西。《蘇菲的決定》中,德國人答應集中營裡的蘇菲可以挽救1個孩子,如果蘇菲謝絕選擇,那末將失去兩個孩子。在交出女兒的那1刻,蘇菲的靈魂已崩潰。

做出選擇的人,其實不應當被譴責;但不管是他自己,還是我們,也沒法再視這個選擇為“天經地義”。這類折磨,舉世同悲。

作者 | 熏風窗高級記者 榮智慧

排版 | CAT

圖片 | 部份來源於網絡

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